Către, 
PRIMARUL ORAȘULUI BUFTEA

CERERE 
pentru emiterea notei de constatare 
a desființării construcției fără autorizaţia de desfiinţare

 Subsemnatul..............................................................................................................cu domiciliul / sediul în judeţul ........................................................................ municipiul/oraşul/comuna ................................................. satul ..........................., sectorul.................cod poştal .................... strada ...................................................., nr............, bl .........., sc..........., et .........., ap. ........., solicit notă de constatare a desființării construcției ..............................................................................situată în judeţul ......................................... oraşul ..................................................................
satul................................................................... cod poştal .......................................
strada ...............................................,nr............ executată fără autorizaţia de desfiinţare. 

 Data 									Semnătura
 ……….................................     				 …………………………….