F.12
Către,
PRIMARUL ORAȘULUI BUFTEA
[conducătorul autorităţii administraţiei publice emitente]

CERERE
pentru prelungirea valabilităţii autorizaţiei de construire/desfiinţare

Subsemnatul1) ............................................................, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, cu domiciliul2)/sediul în judeţul ..........................................................................., municipiul/oraşul/comuna ................................., satul ............................, sectorul ...., cod poştal ................., str. ......................................... nr. ......, bl. ....., sc. ....., et. ...., ap. ....., telefon/fax ............................, e-mail .......................................,
în conformitate cu prevederile Legii nr. 50/1991, privind autorizarea executării lucrărilor de construcţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, solicit:
prelungirea valabilităţii
Autorizaţiei de construire/desfiinţare
nr. ........... din ...................
pentru imobilul - teren şi/sau construcţii -, situat în judeţul ..................................................., municipiul/oraşul/comuna ..........................., satul ........................................., sectorul ......, cod poştal ..................., str. ........................ nr. ......, bl. ......, sc. ...., et. ......, ap. ......, Cartea funciară3) ..................................................................................................... Fişa bunului imobil ................................................................................................... sau nr. cadastral ....................................................................................................,
în vederea executării lucrărilor de4) ..............................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Declar pe propria răspundere că datele menţionate în prezenta cerere sunt exacte.
Anexez prezentei cereri:
- Memoriu justificativ privind necesitatea prelungirii valabilităţii Autorizaţiei de construire/desfiinţare nr. ............... din data de .......................;
- Documentaţia tehnică derivată din D.A.T.C./D.A.T.D - după caz - prin care se evidenţiază stadiul fizic al lucrărilor realizate în baza autorizaţiei de construire/desfiinţare nr. ........ din data de .........., precum şi lucrările rămase de executat până la finalizare;
- Autorizaţia de construire/desfiinţare nr. ............. din data de ......................, în original.
- Documentul privind achitarea taxei (în copie)

Semnătura5)
.....................................
L.S.
Data .................................

1) Numele şi prenumele solicitantului
2) Adresa solicitantului
3) Date de identificare a imobilului - teren şi/sau construcţii
4) Se înscriu lucrările rămase de executat pentru care se solicită prelungirea valabilităţii.